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The Cancer Journal - Volume 8, Number 1 (January-February 1995)

éditorial


Cycle menstruel et chirurgie des cancers du sein - vision post-moderne d'un progrès inaccessible





Depuis cinq ans se developpe une étrange controverse qui mérite bien qu'on s'y arrête un moment. Dans une publication inaugurale Hrushesky et coll. (1), passant de la tumeur mammaire de la souris au cancer du sein chez la femme, montrent que le moment de la résection chirurgicale est un facteur de risque de récidive, majeur et indépendant. Ce résultat est aussitôt contredit par d'autres auteurs (2). Pendant cinq ans se succèdent une série de publications, dont une récente de Veronesi et Coll. (3) qui comparant 525 femmes opérées en phase folliculaire du cycle (14 premiers jours) à 650 femmes opérées en phase lutéale du cycle (14 jours suivants du cycle) observent 36,6% de récidives pour le premier groupe (192/525) et 29,6% pour le second groupe (192/650). Différences très significatives, plus significatives encore si on restreint la comparaison aux femmes atteintes de métastases ganglionnaires ayant entraîné un curage axillaire. Notons que les périodes indiquées par Hrushesky ne sont pas exactement les mêmes que celles de Veronesi, ce qui complique un peu plus l'analyse. Comme il s'agit d'étude rétrospectives cet écart devrait pouvoir être supprimé, afin que dans les deux sens on puisse ajuster les comparaisons.
Enfin, plus récemment Fentiman et coll. (4) procédèrent à une méta-analyse des travaux dispersés, confirmant de façon tendancielle le bénéfice très probable qu'il y a, chez la femme préménopausée atteinte de cancer du sein, à fixer rationellement la date de la cure chirurgicale en fonction du cycle menstruel.

Quoi de plus simple à mettre en oeuvre ! En apparence du moins. Quelles sont les questions auxquelles il faut tenter maintenant de répondre ?
1. Quel est l'enjeu en termes de survie et de mortalité ?
2. L'extension de l'étude fait-elle courir des risques aux malades ?
3. Combien cela va-t-il coûter; y aura-t-il un surcroît de dépenses ?
4. Dans combien de temps aurons-nous une réponse plus sûre ?
5. Quels sont les mécanismes biologiques mis en jeu et peut-on les manipuler pour accroître la fréquence des résultats favorables ?
6. Peut-on envisager, en relation avec le cycle menstruel, d'étendre le contrôle chronologique à d'autres thérapeutiques du cancer du sein, ou d'autres cancers ?

Pour les trois premières questions, nous avons déjà des réponses convenables (1). L'épidémiologie nous indique la fréquence des cancers du sein avec dissémination ganglionnaire, chez la femme préménopausée. L'article de Veronesi et coll. (3) donne un écart de 12% pour la fréquence des survies sans récidive à 5 ans, ce qui permet de calculer le bénéfice escompté si les résultats favorables se confirment. Mêmes les résultats les plus réservés ne font ressortir aucun risque supplémentaire si la chirurgie, est restreinte à la phase lutéale, ou si on exclut tout acte chirurgical de la période périmenstruelle (jour 1 à 6 et 21 à 36). Au pire la fréquence des récidives demeure inchangée. Il n'y a donc en l'état des connaissances aucun obstacle à l'action positive. Ce qui n'empêcherait nullement de s'entourer des avis de comités d'éthique. L'asynchronie des cycles menstruels étalerait dans le temps les dates favorables aux malades à opérer, sans bouleverser les pratiques chirurgicales. La réponse sûre dépend du nombre de patientes étudiées et du nombre de chirurgiens impliqués dans l'étude. Au critère de survie sans récidive devrait bien entendu s'ajouter la mortalité par cancer du sein. La mise en oeuvre d'une étude prospective avec tirage au sort est sans doute nécessaire. La rigueur du suivi imposera peut être d'interrompre le tirage au sort si un résultat franchement positif et précoce venait pour des raisons éthiques à le rendre indésirable.

Dans ce journal nous avions, il y a 5 ans déja (5), souligné la simplicité des travaux à entreprendre pour savoir rapidement à quoi s'en tenir. Trop peu de chirurgiens firent l'effort nécessaire. S. Epistème (6) énonçait les principes de la marche à suivre sur les bases suivantes qui demeurent vraies:
- si le résultat favorable est faux, il n'y aura aucune différence;
- s'il est vrai, il y aura une différence positive au bénéfice des malades opérées au bon moment, et a contrario une différence négative au détriment des malades opérées au mauvais moment.

A partir de là, ignorer l'importance des travaux en cause, ou ne pas agir pour les confirmer, ou pour les infirmer, devient contraire aux exigences de la médecine. Nous insistons sur le fait qu'il n'y a ici aucun enjeu économique et que ce travail peut tout aussi bien être conduit dans les pays pauvres que dans les pays riches. Le seul véritable obstacle à sa réalisation est l'idée fermement ancrée dans nombre d'esprits qu'un procédé simple ne saurait conduire à un progrès médical, alors même que les techniques et les travaux très sophistiqués sont aujourd'hui impuissants à réduire la mortalité par cancer du sein.

Jean-Claude Salomon
e-mail: salomon@tribunes.com


1. Hrushesky WJM, Gruber SA, Bluming AZ et al. Menstrual influence on surgical cure of breast cancer. Lancet ii, 949-952, 1989.
2. Powles TJ, Ashley SE, Nash AG et al.. Timing of surgery in breast cancer (letter), Lancet 337, 1604, 1991.
3. Veronesi U, Luini A, Mariani L, et al. Effect of mentsrual phase on surgical treatment of breast cancer, Lancet 343, 1545-1547, 1994.
4. Fentiman IS, Gregory WM, Richards MA. Effect of menstrual phase on surgical treatment of breast cancer, Lancet 344, 402, 1994.
5. Salomon JC. Incroyablement simple, efficace et probablement vrai. Cancer J 2, 411, 1989.
6. Epistème S. Menstrual cycle and breast cancer surgery. Cancer J 3, 7-8, 1990.


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