[Help] [Aide] [Up]

The Cancer Journal - Volume 6, Number 6 (November-December 1993)

éditorial


L'incertitude demeure: échec à la méthode.



Ne dit-on pas trop facilement qu'aujourd'hui la médecine est scientifique et que le progrès médical évolue au rythme du progrès scientifique ? Du moins dans les pays développés qui ont à la fois l'esprit et les outils de la science et les moyens de la médecine.
Si le lecteur nous lit plus avant, c'est qu'il partage avec nous quelques doutes sur la réalité de cette affirmation. Si le doute l'ennuie ou si nos réflexions l'irritent, qu'il passe outre.

Nous avons choisi trois sujets sur lesquels réfléchir. Chacun appartient à la médecine préventive et pour chacun il semble que la méthode scientifique butte contre un obstacle, et que le bon sens soit défié. Il s'agit de la recherche systématique du sang dans les selles pour la détection des cancers rectaux-coliques; de la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique par administration prolongée d'hormones femelles, et de la pratique de l'échographie au cours de toutes les gestations normales. Ces deux derniers sujets concernent le vaste problème de la relation normal-pathologique, sur lequel Gershom Zajicek reviendra avec beaucoup de force dans l'un de ses prochains éditoriaux (1).

Mandel et coll. (2) ont montré que la recherche systématique d'hémorragies fécales occultes contribuait à réduire la mortalité par cancers rectaux-coliques. Pendant les dix dernières années de tels travaux ont été publiés. Et contestés. On aurait espéré que d'une étude à l'autre, avec le temps, la rigueur plus exigeante du travail aurait permis d'avoir une réponse de plus en plus sûre. Le travail publié il y a quelques mois a suscité beaucoup de commentaires, approuvant ou critiquant les conclusions. Et les critiques ne sont pas sans fondement. L'incertitude demeure.

Depuis une dizaine d'années un fort courant parmi les praticiens, peut-être plus parmi les gynécologues, affirme que la ménopause inaugure chez la femme une longue période de carence hormonale. Et ils assurent qu'il convient de traiter systématiquement toutes les femmes par une administration continue d'oestrogènes et de progestatifs, seuls moyens efficaces de diminuer l'ostéoporose et ses conséquences, et de réduire les risques de la maladie athéromateuse et les accidents ischiémiques cardiaques. Les risques relatifs de cancer du corps utérin, que l'usage exclusif des oestrogènes faisait augmenter, seraient ramenés à la normale si les progestatifs étaient adjoints aux oestrogènes. Felton et coll. (3), Ettinger et coll. (4) bousculent notre optimisme en démontrant que, même pris pendant plusieurs années, ces traitements de substitution n'empêchent pas les femmes qui en ont bénéficié de rejoindre les femmes non traitées quant à la densité minérale osseuse mesurée au-delà de 75 ans, à la période de la vie où le risque de fracture commence à devenir un réel problème de santé publique. Alors que la conservation d'une activité physique régulière, en dehors de tout traitement médicamenteux, associée à un régime riche en calcium, paraissent éviter la déminéralisation excessive. La prochaine étude épidémiologique apportera-t-elle la réponse aux praticiens sur la validité de leurs prescriptions préventives ? Aujourd'hui l'incertitude demeure.

Il y a dix ans à peu près, une conférence de consensus énumérait les situations justifiant une échographie pendant la grossesse (5). Précisant que la grossesse normale hors de tout risque identifié n'était pas une indication à l'échographie. Ceci n'a nullement empêché la technique de s'imposer comme un examen indispensable à deux reprises au moins pendant la grossesse, chez toutes les femmes. A dix ans d'intervalle une nouvelle étude bien conduite (6) démontre qu'il n'y a aucun avantage à pratiquer l'échographie en dehors de ces indications particulières, donc la grossesse normale chez une femme sans risque défini n'est pas une indication. Le geste technique, sans danger certes, n'apporte aucune réduction de la mortalité foetale ou néonatale, ni de la morbidité néonatale. Contrairement à l'espoir qui le justifie. L'incertitude demeure.

Nous avons choisi des problèmes banaux et fréquents pour lesquels s'opposent deux attitudes. L'une implique la mise en oeuvre de techniques et l'administration de médicaments dans un système médical, porté à agir. L'autre prône l'abstention et l'observation. La première attitude prétend être moderne, répondre à une demande du public, satisfaire au bon sens et à une rationalité scientifique. La seconde exige des preuves et n'en obtient pas. Mais dans la pratique, l'activisme l'emporte.
Avouons notre embarras. Si la médecine s'appuie bien sur le savoir scientifique, nous pouvons, nous devons, nous allons, sortir de cette impasse avant que l'engouement des uns ou la lancinante recherche d'économies des autres ne viennent par trop passionner le débat.
Bien sûr, l'action se traduit par la vente de médicaments ou d'instruments et de produits, par du travail rémunéré; plus encore, du côté des bien portants, par le sentiment rassurant d'être mieux protégés par l'usage de ces éléments constitutifs de la modernité médicale. Mais l'incertitude qui demeure ne résulte pas que de la modestie des arguments scientifiques face au poids de l'agressivité commerciale.
Nous y voulons aussi voir les limites de la méthode scientifique. Du moins celle qui est mise en avant, celle des analyses épidémiologiques et statistiques. En avons-nous une autre à proposer ? Ici et maintenant, non. Mais que l'on convienne que le succès de "notre science" ne peut être utilisé pour traiter d'une façon conventionnelle de problèmes encore irrésolus. Et renvoyons le lecteur que le doute préoccupe vers les ouvrages de Paul Feyerabend (7, 8).
Il est des chocs salutaires.

J-C.Salomon
CNRS, BP 8, 94801 Villejuif, France.

Références

1. Zajicek G. The normal and the pathological, Cancer J. 1994 sous presse.

2. Mandel J S, Bond J H, Church T R et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood, N England J Med. 328, 1365-1371, 1993.

3. Felson D T, Zhang Y, Hannan M T et al. The effect of postmenaopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. N England J Med. 329, 1141-1146, 1993.

4. Ettinger B, Grady D. The waning effect of postmenopausal estrogen therapy on osteoporosis. N England J Med 329, 1192-1193, 1993.

5. Office of Medical Applications of Research, National Institute of Health. The use of diagnostic ultrasound imaging during pregnancy. JAMA 252, 669-672, 1984.

6. Ewigman B G, Crane J P, Frigoletto F D et al. The effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N England J Med 329, 821-827, 1993.

7. Feyerabend P. Contre la méthode. Esquisse d'une théorie anarchiste de la connaissance. Le Seuil, Points Sciences, 1988.

8. Feyerabend P. Adieu la raison. Le Seuil, Science Ouverte, 1989.



[Up]