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Science Tribune - Article - Novembre 1996

http://www.tribunes.com/tribune/art96/simon.htm

L'athérosclérose préclinique : Un nouvel outil de la médecine préventive cardiovasculaire




Alain Simon

Centre de Médecine Préventive Cardiovasculaire, Hôpital Broussais,75674 Paris Cedex 14, France.


La prévention médicale a pour but d'identifier le plus tôt possible les individus apparemment sains qui développeront une maladie et d'engager pour eux un traitement préventif actif. Cette identification des futurs malades s'inscrit dans le cadre d'une médecine préventive qui sera amenée à prendre dans les années à venir une importance croissante.


Facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels

Jusqu'à ces dernières années, la prévention des maladies cardiovasculaires, et notamment de l'infarctus du myocarde, reposait sur la mesure de deux facteurs de risque principaux, la pression artérielle et le taux de cholestérol. Ces facteurs, facilement identifiables en médecine courante de ville ou du travail, sont extrêmement fréquents dans la population puisque 20 % environ des hommes d'âge moyen sont atteints d'hypertension artérielle ou d'hypercholestérolémie. Cependant, leur prédictibilité est limitée puisque la probabilité d'être atteint d'infarctus du myocarde dans les 10 ans à venir pour un homme de 40 ans ayant une hypercholestérolémie ou une hypertension artérielle est de l'ordre de 6 à 10 chances sur 100 et, s'il cumule les deux, de 12 chances sur 100. Cette faible prédictibilité des facteurs de risque traditionnels vis à vis des complications cardiovasculaires pose problème pour décider de prescrire un médicament préventif antihypertenseur ou hypolipémiant car elle n'apporte pas d'arguments suffisamment convaincants pour justifier un traitement le plus souvent durant la vie.

Pour être plus précis dans la prédiction des maladies cardiovasculaires et dans la décision d'instituer un traitement préventif, il faut donc trouver d'autres marqueurs de risque que les marqueurs traditionnels.


Athérosclérose préclinique

Une alternative intéressante a été récemment ouverte par la détection d'une athérosclérose préclinique chez les sujets porteurs de facteurs de risque traditionnels. L'athérosclérose est le chaînon essentiel entre le facteur de risque qui n'est pas encore (le plus souvent) une maladie vasculaire et la maladie cardiovasculaire clinique comme l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ou l'artériopathie des membres inférieurs. Elle se développe silencieusement de nombreuses années avant l'extériorisation de la complication clinique cardiovasculaire et peut être réversible sous l'influence de divers médicaments notamment hypolipémiants. Grâce aux progrès technologiques réalisés dans l'exploration non-invasive des vaisseaux humains, il est aujourd'hui possible de détecter l'athérosclérose préclinique et d'identifier parmi les sujets à risque, au sens traditionnel du terme, ceux qui ont une athérosclérose silencieuse et ceux qui en sont indemnes. Plusieurs anomalies vasculaires représentatives de l'athérosclérose préclinique peuvent être diagnostiquées chez les individus à haut risque, parmi lesquelles les calcifications coronariennes visibles au scanner et l'épaississement des parois artérielles extracoronaires mesurables à l'échographie. Ces deux marqueurs artériels sont directement liés à la composante athéromateuse de l'athérosclérose, alors que la composante scléreuse que l'on peut évaluer en mesurant la rigidité des artères ne sera pas abordée ici du fait des difficultés méthodologiques qu'elle soulève en pratique médicale clinique.


Calcifications coronaires

Au niveau des artères coronaires, les plaques d'athérome attirent le calcium qui s'y agrège en calcifications. La présence de calcifications coronaires traduit donc l'existence d'athérosclérose coronaire, sans préjuger toutefois de la sévérité des lésions, alors que l'absence de calcifications coronaires permet d'éliminer avec une quasi certitude l'existence de lésions coronaires sténosantes. Deux examens radiographiques du coeur, la cinéfluoroscopie, ou mieux le scanner ultrarapide qui ne nécessitent ni injection, ni ponction, sont capables de déceler en 10 minutes et avec précision les calcifications des artères coronaires. Le scanner ultrarapide peut même quantifier la quantité totale de calcium déposé au niveau des coronaires épicardiques. La fréquence des calcifications coronariennes chez des hommes asymptomatiques d'âge moyen, à risque comme les sujets hypercholestérolémiques est de 65 %. La tolérance au cholestérol des vaisseaux coronariens n'est donc pas identique d'une personne à l'autre, et environ 35 % des patients tolèrent bien leur hypercholestérolémie. Chez ces patients, un traitement médicamenteux hypolipémiant n'est pas forcément utile, en particulier lorsque le cholestérol est modérément élevé.


Plaques extracoronaires

Un autre marqueur d'athérosclérose préclinique plus simple à dépister que les calcifications coronaires est l'épaississement de la paroi des artères extracoronaires, mesurable par échographie au niveau des carotides, des fémorales et de l'aorte abdominale. Cet épaississement peut être actuellement mesurée par échographie assistée par ordinateur au dixième de millimètre près. Lorsqu'il est localisé, il réalise une plaque faisant saillie dans la lumière vasculaire. A titre d'exemple, 75 % des hommes hypercholestérolémiques d'âge moyen et asymptomatiques sont porteurs de plaques d'athérome extracoronaires. Parmi eux, 15 % sont porteurs de plaques diffuses à tout l'arbre artériel, témoignant d'une mauvaise tolérance vasculaire à l'élévation du cholestérol. A l'inverse, les 25 % indemnes de toute plaque périphérique n'ont pas de dépôt visible de cholestérol dans leurs artères et sont donc plutôt justiciables d'une abstention de médicament, lorsque l'élévation de leur cholestérol est relativement modérée, inférieure à 3 g/l.


Valeur pronostique de l'athérome préclinique

En plus du diagnostic direct d'athérosclérose qu'elle permet, la présence de calcifications coronaires ou de plaques d'athérome extracoronaire améliore la prédiction de maladie clinique cardiovasculaire, et notamment d'infarctus du myocarde. Il a été montré que le risque d'infarctus du myocarde de sujets asymptomatiques était multiplié par deux en présence d'un simple épaississement carotidien et par 4 en présence de plaques carotidiennes. Cela semble logique puisque l'athérosclérose préclinique est la phase latente d'une future maladie clinique qui s'extériorisera lorsque les lésions athéroscléreuses seront devenues assez sévères pour compromettre la circulation du sang et l'irrigation des organes. Cependant, les patients atteints de lésions artérielles sévères peuvent rester longtemps sans symptôme. Cette catégorie de sujets à très haut risque doit absolument être dépistée grâce aux techniques précédentes et, lorsqu'ils sont reconnus, soumis à un traitement approprié en milieu cardiologique spécialisé.


Place de l'athérome préclinique dans la stratégie préventive

Comme les progrès technologiques récents ont permis l'accès au diagnostic direct de l'athérosclérose, il est envisageable de proposer une nouvelle stratégie préventive en deux étapes intégrant ce diagnostic. La première étape consiste à dépister les facteurs de risque traditionnels (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme) et la seconde étape à rechercher une athérosclérose préclinique chez les sujets porteurs de facteurs de risque traditionnels. Seuls les patients ayant des lésions vasculaires pourraient alors bénéficier d'un traitement vigoureux. L'un des bénéfices à attendre d'un choix plus restreint de sujets auxquels on proposerait un traitement médicamenteux hypolipémiant ou antihypertenseur serait de réduire la fréquence des effets secondaires et le risque iatrogène dont ces médicaments ne sont pas totalement dépourvus. Un autre intérêt serait de suivre, chez les sujets porteurs de lésions artérielles, l'évolution de ces lésions sous traitement médicamenteux, sachant que les médicaments hypolipémiants ont déjà démontré leur capacité à retarder la progression de l'épaississement des parois des artères périphériques (carotides, fémorales) et que cette question est en cours d'étude avec les médicaments antihypertenseurs. Démontrer la non progression, voire la régression, de l'athérosclérose préclinique sous traitement préventif deviendrait alors un critère d'efficacité du traitement à prendre en compte en plus de la normalisation de la pression artérielle ou du cholestérol sanguin. Pour l'instant, ce type de stratégie reste du domaine de la recherche clinique au sein de structures spécialisées.

Plusieurs questions doivent être résolues avant d'envisager la généralisation de ce nouveau type de stratégie préventive. Quels tests vasculaires convient-il d'appliquer pour diagnostiquer l'athérosclérose préclinique ? Les patients atteints d'athérosclérose préclinique sont-il vraiment plus justiciables d'un traitement préventif rigoureux que ceux indemnes de telles lésions ? Et quel est le coût de ce dépistage vasculaire ? Il est clair que la pratique d'explorations vasculaires non invasives aux hypercholestérolémiques ou aux hypertendus entraînerait une dépense supplémentaire. Sachant qu'il existe de nombreux sujets à risque cardiovasculaire indemnes d'athérosclérose préclinique et donc susceptibles d'éviter un traitement systématique médicamenteux de leurs facteurs de risque, des économies substantielles pourraient être réalisées. Il convient de rappeler que le coût d'une échographie pour diagnostiquer la présence de plaques carotidiennes, aortiques et fémorales, représente à peu près le coût de quelques mois de traitement par les nouvelles classes de médicaments hypocholestérolémiants ou antihypertenseurs actuellement prescrites de façon trop systématique.


Références

1. Simon A, Giral P, Levenson J. Extracoronary atherosclerotic plaque at multiple sites and total coronary calcification deposit in symptomatic men : Association with coronary risk profile. Circulation 92, 1414-1421, 1995.

2. Gariepy J, Massonneau M, Levenson J, Heudes D, Simon A and the PCVMATRA Group. Evidence for in vivo carotid and femoral wall thickening in human hypertension. Hypertension 22, 111-118, 1993.

3. Simon A, Levenson J. Could the identification of subclinical atherosclerosis offer an alternative to the mass drug treatment of hypercholesterolemia ? Atherosclerosis 105, 245-249, 1994.


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